Borstscreening: Voor wie en hoe ?

Presentatie tijdens het Symposium Borstscreening, georganiseerd door EDB op 29 mei 2018..

door Pr. Anne Vandenbroucke
Centre Communautaire de référence pour le dépistage des cancers.

Laat ons met schitterend nieuws beginnen : sinds het begin van de jaren 90 daalt de mortaliteit, te wijten aan borstkanker, continu en dat omdat door de borstscreening de kanker vroeger wordt opgespoord en behandeld, dus vóór het ontstaan van metastasen, verantwoordelijk voor de mortaliteit, en ook omdat de behandelingen veel efficiënter zijn.

Breast cancer mortality evolution

Screening en diagnose niet verwarren

De diagnose heeft als doel de natuur van een anomalie in de borst te identificeren: banale anomalie of kanker.

Borstscreening richt zich tot vrouwen die (nog) geen tekens van de ziekte vertonen.

Hij heeft tot doel  = de kanker vroegtijdig op te sporen (en te behandelen) om zo =de evolutie naar een verder stadium te verhinderen en dus

  • De mortaliteit te wijten aan borstkanker te verlagen
  • Minder zware behandelingen te ondergaan.

In 99% van de gevallen laat het toe de vrouwen gerust te stellen, gezien het onderzoek normaal is.

Toch kan borstscreening ook negatieve effecten hebben:

  • Overdiagniose stelt een kanker in het licht, die geen gezondheidsproblemen zou veroorzaakt hebben. Overdiagnose leidt tot onnodige behandeling.
  • Vals positief: vermoeden van een kanker, die niet door bijkomende onderzoeken bevestigd wordt.
Screening kan slechts voorgesteld worden als de ratio verwachtte voordelen / negatieve effecten gunstig is.

Georganiseerde screening en individuele screening

Borstscreening kan gebeuren in het kader van de geprogrammeerde screening of op « individuele » basis.

De geprogrammeerde screening wordt uitgevoerd volgens de normen, gedefinieerd in « European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis » [1] : kwaliteitscontrole en continue evaluatie.

Wat de kwaliteitscontrole inhoudt :

  1. Een kwaliteitscontrole op de installaties van de mammografie om =optimale beelden met de kleinst mogelijke stralingsdosis te verkrijgen
  2. Een kwaliteitscontrole op de beelden en vooral op de juiste positie van de borst
  3. Een dubbele onafhankelijke [2] lezing van alle beelden om :
  • De vals negatieven van de eerste lezing te verminderen, (10% van de kankers),
  • Het aantal nutteloze bijkomende onderzoeken te verminderen (« vals positief »).

Het georganiseerd screeningsprogramma is gereserveerd voor vrouwen van 50  tot 69 jaar omdat de ratio verwachtte voordelen / negatieve effecten enkel voor deze leeftijdsgroep gunstig is.

De vrouwen van deze leeftijdsgroep worden om de twee jaar, via een persoonlijke brief, uitgenodigd om een afspraak te maken op een geaccrediteerde eenheid, t.t.z. die aan de kwaliteitsnormen voldoet zoals gedefinieerd in de  « European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis ».  De lijst van de geaccrediteerde mammografie eenheden  (+/- 160 in Vlaanderen, +/- 80 in Wallonië, +/- 30 in Brussels Hoofdstedelijk Gewest) wordt aan de uitnodiging toegevoegd. Ze is ook op onze web site te consulteren : Borstkankeropsporing links.

De uitnodigingsbrief geldt als voorschrift. De generalisten en gynaecologen kunnen natuurlijk ook deze aanvraag voorschrijven. 

De Mammotest bestaat erin 2 beelden per borst te maken, uitgevoerd door een radiotechnicus  die hiervoor een speciale opleiding kreeg.

Het resultaat van de « gestandaardiseerde » lectuur van de beelden per radioloog wordt op een interface WEB geregistreerd. De beelden worden via een beveiligde webinterface naar het Centrum voor de tweede lectuur gestuurd, waar ze onderworpen worden aan een « onafhankelijke » tweede lezing : de tweede radioloog kent het advies van de eerste radioloog niet en in geval van discordantie tussen de twee radiologen, is het advies van een derde radioloog nodig. Bijkomende onderzoeken aan de screeningsmammografie (fysisch onderzoek, echografie….) worden uitgevoerd na de tweede lezing , indien de twee radiologen dat nodig achten. Het aantal oproepen voor bijkomende onderzoeken gaat tussen 7 tot 10%.

Het resultaat van de mammotest wordt binnen de 6 dagen aan de refererende arts overgemaakt na het onderzoek.

De Mammotest is gratis (geld moet niet worden voorgeschoten.

De individuele borstscreening wordt uitsluitend op doktersvoorschrift uitgevoerd. 

Dezehoudt een anamnese, fysisch onderzoek mammografie, echografie en zo nodig een biopsie, in. Hij is niet onderhevig aan de kwaliteitsnormen, vereist in het bevolkingsonderzoek, noch aan de dubbelle lezing. Noch de kwaliteit, noch de efficiëntie wordt geëvalueerd. 

Het aantal echografieën en biopsieën is veel hoger in de individuele screening dan in het bevolkingsonderzoek zonder dat er meer kankers worden gedepisteerd.[3]

De individuele borstscreening wordt deels terugbetaald. Er wordt een opleg van 15 euro’s gevraagd.

Het bevolkingsprogramma biedt meer garantie aan kwaliteit en veiligheid dan de individuele screening. Deze vermindert het aantal vals negatieven en het aantal vals positieven, die onnodige en dure bijkomende onderzoeken met zich meebrengt, evenals het risico op overdiagnostiek  [4]».

Richtlijnen in geval van verhoogde borstdensiteit

In geval van verhoogde borstdensiteit (BI-RADS C of D), verhoogt de incidentie van kanker met een factor van 1,2 à 2,1 [5]. Nochtans heeft slechts 50% van de vrouwen met een hoge borstdensiteit een « verhoogd » risico op borstkanker [6].

Een verhoogde borstdensiteit verhindert het zien van een borstkanker op de mammografie niet. 

De onafhankelijke dubbele lezing, zoals ze in het bevolkingsprogramma wordt uitgevoerd, is extreem nuttig voor deze vrouwen : ze heeft 14% kankers gevonden, niet door de eerste lezer geïdentificeerd,  terwijl in geval van lage borstdensiteit (BI-RADS A of B), de tweede onafhankelijke lezing 10% kankers identificeert.[7]

Voor vrouwen met verhoogde borstdensiteit

  • zonder « verhoogd » risico op borstkanker, bestaat er geen consensus over het uitvoeren van bijkomende onderzoeken, naast de mammagrafie.
    De echografie detecteert weinig supplementaire borstkankers en is vaak aan de oorsprong van foute alerten, die supplementaire onderzoeken en biopsies en puncties met zich meebrengt. 
  • met een risico hoger dan 20%, wordt aangeraden om naast de mammografie ook een IRM te doen [8].

Aanbevelingen in functie van de leeftijdge

Vrouwen tussen 50 en 69 jaar : screening wordt aangeraden gezien de balans verwachtte voordelen / negatieve effecten gunstig is.

Vrouwen tussen 40  en 49 jaar : de ratio verwacht voordeel / negatieve effecten van de screening is niet gunstig (negatieve effecten zijn aan vals positieven gelinkt, aan vals negatieven aan overdiagnostiek en bestraling).

Vrouwen tussen 70 en 79 jaar : het voordeel van de screening wordt per geval bediscuteerd, onder andere in functie van de levensverwachting van de vrouw ( het bestaan van andere mogelijks lethale aandoeningen) [9].

Aanvevelingen in functie van het risico

Een vrouw op 10 zal borstkanker ontwikkelen over haar leven.

Negen op 10 zullen er dus geen ontwikkelen.

Nochtans,

  • 5% van de vrouwen hebben een « verhoogd » risico op borstkanker (risico tussen 17 en 29% ) ten gevolge van hun familiale antecedenten : borstkanker bij een eerste graad aanverwante voor 40 jaar, bij twee familieleden van eerste of tweede graad voor 50 jaar of bij drie eerste of tweede graad familieleden na 60 jaar.[10]
    Aanbevelingen :  jaarlijkse mammografie van 40 tot 49 jaar. Dit onderzoek moet uitgevoerd worden volgens de richtlijnen en eisen van Europese kwaliteit. 
    Tussen 50 en 69 jaar wordt aan vrouwen met verhoogd risico, voorgesteld om aan de het bevolkingsonderzoek deel te nemen, dus een mammografie om de twee jaar. [11].
  • 1% heeft een sterk verhoogd risico (30% of meer) omwille van hun persoonlijke of familiale antecedenten.
    Aanbevelingen: Wat ook hun leeftijd is, hebben vrouwen met sterk verhoogd risico recht op een gratis, jaarlijkse mammografie, die zowel een mammografie, echografie met al dan niet RMN inhoudt.[12]
    Deze vrouwen zouden daarenboven recht moeten hebben op een oncogenetische counseling met eventueel een genetische test.
    NB. Geen enkele studie heeft het effect van een meer agressieve screening bij vrouwen met verhoogd risico op de mortaliteit bestudeerd.

Het grootste aantal vrouwen (94%) vertonen geen « verhoogd » risico borstkanker te ontwikkelen

  • Een borstkanker bij een familielid van eerste of tweede graad  boven de 40 jaar verhoogt het risico niet
  • De meeste vrouwen met een familiaal antecedent van borstkanker, zullen geen borstkanker ontwikkelen.

Omgekeerd hebben 70 tot 80 % van de vrouwen met borstkanker geen familiale antecedenten van borstkanker. 

To screen or not to screen ?

In naam van de ethiek is het onontbeerlijk om een objectieve informatie te verstrekken over de voordelen, de risico’s en de onzekerheden van screening.  

Dat is zeer moeilijk, gezien de verschillende studies tegengestelde resultaten over de doeltreffendheid en de grootte van de negatieve effecten rapporteren.  

Toch heeft het herlezen van deze studies door experten van het Internationaal Centrum van kanker research (CIRC- IARC) [13] ertoe geconcludeerd dat voor vrouwen tussen 50-69 jaar, de borstscreening in het kader van het bevolkingsonderzoek  een duidelijk voordeel biedt : "de significante reductie van de mortaliteit door borstkanker wint het duidelijk over de overdiagnostiek en andere neveneffecten". Een programma met kwaliteitscontrole is essentieel om een evenwicht te hebben tussen de voor – en nadelen. “After a careful evaluation of the balance between the benefits and adverse effects of mammographic screening, the working group concluded that there is a net benefit from inviting women 50 to 69 years of age to receive screening. Comprehensive quality assurance is essential to maintaining an appropriate balance between benefits and harms”.

« Het is moeilijk om kankers in een gevorderd stadium te genezen. De boodschap is zich te laten screenen opdat een eventuele tumor kan gediagnosticeerd worden voordat hij metastasieerd". [14] 

Opmerking:
Opdat screening een effect zou hebben op de mortaliteit van borstkanker, is het essentieel dat de aanpak van de behandeling binnen een correct termijn verloopt et dat de behandelingen conform aan de wetenschappelijke protocollen gebeurt.

[1] European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition EC. 2006 http://www.euref.org/downloads/4th-edition-guidelines  et suppl. 2013 http://www.euref.org/downloads?download=46:supplement-4th-edition-european-guidelines
[2]  de 2e radioloog weet het advies van de 1e radioloog niet, in geval van discrepantie tussen de adviezen van de 2 radiologen,  een 3e advies is vereisten.
[3] Data voor Wallonïe, Rapport n° 7 de l’Agence intermutualiste. www.nic-ima.be
[4] lrcb.nl /201401EPopulation_screening_for_breast_cancer_expectations_and_developments-1.pdf 
[5] Slanetz P. N Engl J Med 2015; 372:593-595
[6] Kerlikowske K. en all Ann Intern Med 2015 ; 162 :673-81
[7] Centrum voor tweede lezing - Centre de deuxième lecture - CCR 2010-2014
[8] Lourenco A en al Acad Radiol 2017 ;  24: 1265-1267.
[9] KCE Reports 129B 2010; 172B 2012; 176B 2012; USPSTF  (US Preventive task Force –USA ) 2015
[10] eerste graad : moeder, vader, zus, broeder, zon, dochter
[11] KCE Reports 172B  2012
[12] Belgisch Staatsblad 24-12-2015
[13] Viewpoint of the IARC ( International Agency for Research on Cancer) Working Group N Engl J Med 2015; 372:2353-2358 
[14] Prof. M. Piccart  Voorziter van Breast International Group