Retarder le drainage lymphatique augmente le risque d’un œdème irréversible

Kinésithérapie préventive

Prof. Dr. Pierre LIEVENS - VUB

Même en l’absence de lymphœdème du membre supérieur, les patientes ayant subi une mammectomie radicale ainsi qu’un curage axillaire, développent des modifications sérieuses des tissus sous-cutanés. Une kinésithérapie adaptée peut éviter l’apparition de ces altérations néfastes des tissus sous-cutanés; l’objectif étant d’éviter le développement d’œdèmes irréversibles.

Cette constatation a été démontrée par les résultats d’une étude menée à la Vrije Universiteit Brussel - unité de recherche Lymphœdème. Au centre sénologique de l’U.Z. Brussel (consultation lymphœdème),  l’équipe des Professeurs Pierre Lievens et Jan Lamote a mené une étude postopératoire utilisant l’imagerie médicale. Cette étude réunissait environ 300 femmes, toutes traitées pour un cancer du sein.

Pas moins de 30% de ces patientes, ayant subi un curage axillaire, présentait un lymphœdème.

Afin d’établir un rapport entre les résultats de l’imagerie médicale et les caractéristiques histologiques du «gros bras», des biopsies ont été prélevées sur deux cadavres féminins, ayant également subi une mastectomie totale et un curage axillaire complet, sans pour autant avoir développé un œdème. Les coupes histologiques présentaient diverses anomalies.

Cette constatation est une première mondiale.

L’altération de tissus chez les patientes ne présentant pas d’œdème

Ces chercheurs ont constaté que, dans un premier temps, les cellules graisseuses absorbent et retiennent le liquide. Des filaments de tissus fibreux viennent se greffer autour de ces cellules graisseuses, isolant ainsi le liquide, qui se transforme à son tour, en un nouveau tissu compact. Ces deux modifications tissulaires expliquent, malgré l’absence d’œdème palpable, la sensation de lourdeur et de gonflement ressentie par les patientes. Selon le Prof. Lievens, bien qu’elles ne présentent pas de «gros bras», 70 à 80% des patientes en souffrent.

Jusqu’il y a peu, ces plaintes étaient considérées comme "imaginaires", ou comme étant irrémédiables. L’étude de la VUB confirme que ces sensations sont justifiées.

On note trois stades spécifiques pour les lymphœdèmes. Les vaisseaux lymphatiques axillaires sectionnés présentent,  à un certain moment, des brèches. Ceci résulte en une accumulation de liquide et de protéines, appelé la phase "aqueuse".

Etant donné que, dans la plupart des cas, l’activité des macrophages est insuffisante, lors de la deuxième phase, apparaît une accumulation non seulement de liquide mais également de protéines résultant en la formation de filaments fibreux. Ce liquide va évoluer au sein des protéoglycanes du tissu. Les histologistes reconnaissent ce stade à sa consistance gélatineuse. Une structure fibreuse est formée lors de la troisième et dernière phase. Ces filaments fibreux prennent la relève sur le liquide. Cette troisième phase est dangereuse et irréversible.

Selon le Prof. Lievens «Il appartient au généraliste d’orienter la patiente à temps et à ne pas se limiter à vérifier le tour de bras ou sa différence de volume. Les plaintes subjectives sont également importantes. Autant les picottements, que les lancements ou l’insensibilité peuvent indiquer une évolution négative. Il signale également qu’une sensation de lourdeur du membre supérieur, sans œdème visible, est une raison suffisante pour prescrire de la kinésithérapie préventive».

Un examen approfondi dans un centre spécialisé est également préconisé.

La patiente bénéficie d’office de 18 séances de kinésithérapie. La nécessité d’une prolongation du traitement doit être justifiée après ces 18 visites. Toutefois une différence de moins de 10% entre le tour des deux bras ne justifie pas, pour le médecin conseil, la poursuite du traitement. Et c’est justement là que le bât blesse. Cette procédure est diamétralement opposée aux découvertes récentes qui recommandent un traitement  afin de prévenir l’apparition d’un œdème.

La kinésithérapie préventive

La kinésithérapie courante consiste, dans un premier temps, en un drainage lymphatique manuel. 90% du drainage naturel passent par le creux axillaire. Si toutefois il y a eu exérèse des ganglions, d’autres voies d’évacuation doivent être stimulées: soit les voies lymphatiques de l’épaule (la vena cephalica (la voie de Mascani), soit les voies lymphatiques dorsales ou pectorales (les anastomoses lymphatiques dorsales et pectorales). Ainsi le drainage, au lieu d’être effectué du côté opéré, se fera sur l’autre flanc.

En général, le but consiste à stimuler la vasomotricité et la contractilité du système lymphatique ainsi qu’à améliorer l’absorption du liquide lymphatique. Dans un stade ultérieur, le port de bandages non-élastiques peut être conseillé.

En tout dernier ressort, une lympho-aspiration sera conseillée.

Cependant, le coût de ce dernier traitement  est excessif par rapport à la kinésithérapie préventive.

Que dit la loi ?

Dans le cadre du traitement du cancer, un sentiment de de lourdeur dans le bras après curage axillaire du sein, est le premier signe d’œdème lymphatique. Ni le monde médical, ni la loi ne prennent cette plainte au sérieux car «subjective» à leur yeux. La kinésithérapie, qui est déjà nécessaire à ce stade-là, n’est remboursée que pour 18 séances par an, alors que ce problème nécessite un traitement chronique. Pour avoir droit à un remboursement plus important de kinésithérapie pour drainage lymphatique, il faut une différence de diamètre de 10% entre les deux bras. Les femmes doivent alors se soumettre à un examen fastidieux, une lymphographie du bras, qui apportera une preuve «objective» du problème lymphatique ! Nous espérons de tout cœur que le travail des Professeurs  Lievens et Lamote accéléreront la modification de cette loi dans le bon sens et que le sentiment de lourdeur du bras après curage axillaire sera considéré comme un critère de remboursement majeur. Comme le nombre de curage axillaire a chuté d’une manière drastique avec la venue de la technique du ganglion sentinelle, beaucoup moins de femmes ont besoin de ce drainage lymphatique. L’argent ainsi épargné peut être utilisé pour payer le drainage lymphatique des femmes ayant subi un curage axillaire, nécessitant ce drainage lymphatique.

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